Voor een Reis- of annuleringsverzekering dient uzelf te zorgen. Wanneer dit formulier volledig is ingevuld en u heeft op knop versturen gedrukt dan ontvangt u binnen een paar minuten een kopie van dit ingevulde formulier in uw mailbox. Deelnemer 1Lidnummer Wijnu/KBO*Voornaam en voorletters*Achternaam*Man/vrouw*ManVrouwGeboortedatum* DD MM JJJJ Straat en huisnummer*PC en woonplaats*E-mailadres* Telefoon Vast en mobiel*Telefoon noodnummerIk wil betalen in*Een termijnTwee termijnenAkkoord met de voorwaarden*Ja, gelezen en akkoordOpmerkingen/meldingen/dieet enz.Maakt gebruik van rollatorJaDeelnemer 2Lidnummer Wijnu/KBOVoornaam en voorlettersAchternaamMan/vrouwManVrouwGeboortedatum DD MM JJJJ Straat en huisnummerPC en woonplaatsE-mailadres 2 Telefoon vast en mobielTelefoon noodnummerIk wil betalen inEen termijnTwee termijnenAkkoord met de voorwaarden*Ja, gelezen en akkoordOpmerkingen/meldingen/dieet enz.Maakt gebruik van rollatorJa
